Le dépistage doit permettre, dans une population donnée, d'identifier des patientes à risque élevé pour qui une prise en charge adaptée sera proposée avec des investigations plus poussées dans le but de faire un diagnostic. Idéalement, les patientes sélectionnées par un test positif comme étant à haut risque devraient pouvoir bénéficier d'un traitement préventif efficace. De même les patientes "diagnostiquées" malades devraient pouvoir bénéficier d'un traitement curatif efficace C'est à cette condition que l'on peut observer une amélioration de la santé de la population qui a été soumise au dépistage et conclure qu'une procédure de dépistage est bénéfique. Ces notions de base concernant l’utilisation des examens sont malheureusement souvent oubliées avec comme conséquence une multiplication des examens sans bénéfice pour les patientes.

La plupart des procédures de dépistage est totalement acceptée non seulement par les acteurs de santé de la surveillance prénatale mais aussi par les patientes elles-même. Cependant, dans la grande majorité des cas, leur intérêt n'a pas été démontré. Ceci est vrai aussi bien pour les procédures utilisées largement depuis une trentaine d'années que pour certaines nouvelles procédures comme le Doppler. L'objectif final de la réalisation d'un test de dépistage n'est pas de distinguer le plus précisément possible les malades des non malades mais de prévenir les conséquences de la pathologie que l'on cherche à prédire. Pour aboutir à cet effet sur la santé, il faut disposer d'une prise en charge efficace à la suite d'un test positif. La meilleure manière de juger des effets sur la santé d'une procédure de dépistage est de comparer une population bénéficiant de l'utilisation de la procédure à une population n'en bénéficiant pas à l’aide d’un essai contrôlé randomisé qui constitue l'idéal dans le domaine de l'évaluation d'une intervention.

Actuellement, parmi les sites d’explorations Doppler, seuls les Doppler ombilical et utérin peuvent prétendre être utilisés dans le dépistage du RCIU. L’interprétation devra tenir compte du type de population chez laquelle on veut appliquer ce dépistage, population à risque vasculaire ou population générale.

Compte tenu de sa simplicité technique, de son caractère non invasif et de son faible coût, le Doppler ombilical artériel pourrait être un examen de surveillance idéal du bien-être fœtal à condition d'avoir une valeur prédictive suffisante et surtout de permettre une amélioration de la santé du nouveau-né ou de la mère. Ce que l’on sait des études prospectives observationnelles, c’est que la valeur prédictive du Doppler ombilicale sur le RCIU est non seulement bonne mais que cette examen présente un avantage important par rapport à la biométrie, celui de distinguer les fœtus petits « constitutionnellement » (Doppler normal) des fœtus « malades » (les vrais RCIU).

En population à risque élevé, les données des 13 essais randomisés comparant un groupe avec et un groupe sans Doppler ombilical systématique montrent une réduction significative de 36 % des décès périnatals dans le groupe Doppler. Cette réduction est retrouvée aussi bien pour les décès in utero (46 %) que pour les décès néonatals (38 %). Cette utilité clinique démontrée doit amener les obstétriciens à réaliser systématiquement un Doppler ombilical en présence d'une grossesse à risque élevé. L’hypothèse pour expliquer cet effet bénéfique est un renforcement de la surveillance grâce à ce dépistage et en cas d'aggravation de l'état fœtal jugé sur un ensemble d'examens (clinique, échographie, RCF, Doppler), une décision d'extraction fœtale peut être prise. Ce sont actuellement les seules décisions thérapeutiques reconnues qui peuvent être prises à la suite d'un résultat pathologique au Doppler ombilical artériel. En effet, les essais ayant testé l’utilisation d’aspirine en cas de Doppler ombilical pathologique ne montrent aucun effet bénéfique.

En revanche, dans la population générale, les résultats des 4 essais randomisés ne retrouvent aucun effet bénéfique (près de 9 000 femmes au total). Ainsi, il n’existe pas d’arguments scientifiques pour réaliser systématiquement un Doppler ombilical au cours de l’échographie du troisième trimestre comme cela est fait actuellement.

Le Doppler utérin est certainement l’examen le plus intéressant actuellement dans la prédiction de la prééclampsie et du RCIU non seulement parce que sa valeur prédictive est élevée mais surtout parce qu’il est réalisé précocement. Il n’y a pas d’essai randomisé en population à risque élevé mais son utilisation semble justifiée au vu des résultats en terme de prédictivité . La question restait posée en population générale d’autant qu’un traitement préventif potentiel existe, l’aspirine. Deux grands essais randomisés français apportent des réponses fondamentales sur cette question. L’essai Seine-Saint-Denis, portant sur près de 3 500 femmes à bas risque, a testé l’Intérêt de réaliser systématiquement un Doppler utérin suivi de la prescription d’aspirine en cas de résultat anormal. Aucune différence n’a été retrouvé entre les groupes avec et sans Doppler utérin. L’essai ERASME dans le Nord-Pas-de-Calais compare 3 groupes de primipares, l’un avec Doppler utérin ± aspirine selon le résultat, l’un avec aspirine systématiquement et l’autre avec un placebo. Près de 2 000 femmes ont été incluses dans cet essai et aucun effet bénéfique n’a été retrouvé. Ainsi, il n’existe actuellement pas d’indication à réaliser systématiquement un Doppler utérin et il n’existe pas d’indication à traiter pas aspirine les anomalies retrouvées au Doppler utérin.

Ces données ne remettent pas en question l’efficacité de l’aspirine qui est démontrée sur des populations à risque très élevé (sélectionnées principalement sur les antécédents dans les essais positifs). Seul une examen de dépistage plus précoce et plus prédictif que le Doppler utérin entre 22 et 24 SA pourra permettre une efficacité de l’aspirine et une réduction du RCIU et de la prééclampsie dans la population générale.