I. Introduction

Pour surveiller le fœtus avant le travail, on dispose de plusieurs examens aux performances variables si l’on prend comme critère de jugement la mortalité périnatale corrigée. Le monitorage du rythme cardiaque fœtal (RCF) présente un taux de faux négatifs de 5/1000 lorsqu’il est réactif et un taux de faux positifs de 75 à 90 % lorsqu’il est non réactif. Un score biophysique de Manning ³ 8 a un taux de faux négatifs à 0.8/1000. Lorsqu’il est inférieur à 6, le taux de faux positifs est < 1/100.
En cas de retard de croissance in utero (RCIU), la surveillance sera souvent débutée avant terme et amènera parfois au dilemme suivant : faut-il interrompre une grossesse devant une suspicion d’altération de l’état fœtal ou craindre les complications d’une prématurité induite ?

II. RCF et RCIU

On sait depuis près de 20 ans que la variabilité que l’on peut visualiser (variabilité à long terme ou VLT) est diminuée en cas de RCIU. Cette diminution n’est pas liée au changement des cycles repos-activité du fœtus hypotrophe (Henson 1984). Dix jours avant que ne soit réalisée l’extraction, la VLT se situe encore à la limite inférieure de la normale (Ribbert 1993). La diminution de la variabilité va se traduire par une disparition des accélérations (15 bpm, 15 s) définissant un tracé aréactif ; par rapport à des fœtus contrôles du même âge gestationnel, il apparaîtra secondairement une diminution de plus de 25% de la VLT (Gagnon 1988 et 89). Cette diminution est corrélée de façon significative à une augmentation de la valeur moyenne du rythme de base (Nijhuis I.J.M 2000). Enfin, au dernier stade, surviennent les décélérations répétées. Le tableau I montre la fréquence des altérations des gaz du sang selon le RCF en cas de RCIU (Visser 1990).

Tableau I. Fréquence des altérations des gaz du sang obtenus par cordocentèse chez 58 RCIU entre 27 et 38 semaines (Visser 1990).

La diminution de la VLT comme l’apparition des décélérations surviennent au même moment. Elles témoignent dans 2 cas sur 3 à une acidose métabolique. Ces 2 signes sont de ce fait pour de nombreux auteurs un signe trop tardif pour décider d’une extraction fœtale (Weiner 1997).

Divers reproches ont été formulés envers le RCF dans le cadre de la surveillance des RCIU :

1. Il existe un degré d’agrément très faible dans l’interprétation des RCF entre plusieurs observateurs et même chez un même observateur.
2. La fréquence comme l’amplitude des accélérations diminuent de façon inversement proportionnelle au terme. Ceci conduit avant terme à souvent prolonger les enregistrements pendant 60 à 90 mn pour pouvoir visualiser les accélérations nécessaires à la définition d’un tracé réactif.
3. L’analyse visuelle du RCF ne permet pas d’avoir une valeur chiffrée des différents paramètres du RCF.

III. L’analyse informatisée du RCF et RCIU.

Elle a été développée par Dawes et Redman depuis près de 20 ans (système Oxford, Sonicaid) (Dawes 1981 et 1996). Elle présente plusieurs avantages :

• réduction des variations d’interprétation inter et intra-individuelle
• quantification chiffrée de paramètres comme les accélérations et les décélérations, ce qui permet d’établir une évolution dans le temps.
• calcul de paramètres qui ne sont pas visibles à l’œil nu comme la variabilité à court terme (VCT) et les épisodes de haute variabilité, paramètres qui apparaissent comme plus intéressants que les paramètres classiques en cas de RCIU.
• interprétation globale en fin d’enregistrement
• réduction de la durée d’enregistrement et du nombre d’examens complémentaires pour s’assurer du bien être fœtal.
• facilité d’obtention d’une analyse informatisée du RCF par rapport à la réalisation et à l’interprétation d’un examen doppler par exemple.

En cas de RCIU, cette analyse informatisée permet de suivre la détérioration progressive des divers paramètres du RCF (Fig 1 et 2).
Guzman a comparé les différents paramètres obtenus à partir d’une analyse informatisée du tracé dans la prédiction d’une acidose lors de retard de croissance intra-utérin (Guzman 1996). Les différents paramètres (nombre d’accélérations, épisode de haute variabilité, épisode de faible variabilité à long terme ou variabilité à court terme) étaient tous parfaitement corrélés avec la survenue d’une acidose lors de l’accouchement. La variabilité à court terme (VCT) était le paramètre le plus intéressant, notamment lorsqu’elle était comparée à la variabilité à long terme (VLT).
Weiner a montré que les anomalies du RCF surviennent lorsque la vasodilatation cérébrale commence à disparaître chez les fœtus présentant une absence de diastole au doppler ombilical (Weiner Z 1994). Pour Hecher, l’analyse informatisée du RCF et notamment la mesure de la VCT fournissent une analyse objective du RCF plus performante que les décélérations ou les anomalies doppler dans la prédiction d’une acidose néonatale et pour la décision d’extraction (Hecher K 1997).

Bibliographie

Dawes GS et al. Am J Obstet Gynecol 1981 ; 141 : 43
Dawes GS et al. J Perinat Med 1996 ; 24 : 25
Henson G et al. Br J Obstet Gynecol 1984 ; 91 : 751
Gagnon R et al. Am J obstet gynecol 1988 ; 158 : 265
Gagnon R et al. Am J obstet gynecol 1989 ; 161 : 779
Guzman E et al. Obstet Gynecol 1996 ; 87 : 969
Hecher K et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 ; 9 : 152
Nijhuis I.J.M et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod 2000 ; 89 : 27
Ribbert LSM et al. Early Hum Reprod 1993 ; 157 : 195
Visser GHA et al. Am J Obstet Gynecol 1990 ; 162 : 698
Weiner Z et al. Am J Obstet gynecol 1994 ; 170 : 509
Weiner Z et al. Clin Obstet Gynecol 1997 ; 40 : 804

Fig 1 : Exemple d’analyse informatisée de RCF pathologique chez un hypotrophe. Il n’y a plus d’accélérations, ni d’épisodes de variabilité élevée. Par contre, il existe d’importants épisodes de faible variabilité. La VCT est légèrement diminuée.

Fig 2 : Evolution sur 15 jours (entre 30 et 32 SA) des différents paramètres donnés par l’analyse informatisée du RCF d’un RCIU présentant un doppler ombilical altéré et une vasodilatation cérébrale. L’extraction par césarienne donnait naissance à une fille de 980 g, CA 10, pH 7.25.

Mouvements fœtaux.

Rythme de base.

Accélérations 15 bpm

Accélérations 10 bpm

Episode de haute variabilité

Décélérations

Episode de faible variabilité

Variabilité à court terme